各镇人民政府、吴起街道办，县政府各工作部门、各有关单位：
现将《吴起县落实陕西“全民健康保”和实施医疗保障倾斜救助的实施方案》已经县政府同意，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
吴起县人民政府
2023年4月24日
吴起县落实陕西“全民健康保”和实施医疗保障倾斜救助的实施方案
为切实保障全县人民生命健康，减轻广大参保群众医疗费用负担，健全防范因病返贫致贫长效保障机制，根据《延安市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》（延政办发〔2022〕37号）、《延安市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》（延医保发〔2021〕41号）精神，在做好基本医保、大病保险、医疗救助三重保障的基础上，全面落实陕西全民健康保和实施对医疗费用负担仍然较重患者的倾斜救助政策，结合我县实际，制定本实施方案。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神和习近平总书记关于医疗保障工作重要讲话精神，坚持以人民为中心，坚持生命至上，坚持尽力而为、量力而行，聚焦减轻参保群众重大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，有效促进基本医保与商业健康保险协同发展、有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系，持续改善和提高民生保障水平。
二、资金来源
县财政每年列支1000万元，用于落实陕西全民健康保补助和医疗保障倾斜救助及市级统筹三类救助对象医疗救助资金不足部分。
三、落实陕西“全民健康保”
（一）参保对象。具有吴起户籍且在吴起参保的城乡居民和在吴参保的干部职工（包括离退休人员）。
（二）补助标准。参保对象凡参加陕西全民健康保，县财政给予每人补助40元。特困人员、孤儿（包括事实无人抚养儿童）县财政给予全额补助，每人补助100元。
（三）补助办法。陕西全民健康保交费结束后，由承保单位汇总初审后将参保人员名单统一报县医保部门审核。县医保经办中心申请县财政部门拨付参保人员补助资金，并监督各承保单位限期将个人补助兑付到位。
四、实施医疗保障倾斜救助
（一）倾斜救助对象。具有吴起户籍且在吴参保的城乡居民和在吴参保的干部职工（包括离退人员），原则上需同时参加陕西全民健康保。
（二）倾斜救助范围。住院和门诊慢特病医疗费用经基本医保、大病保险、医疗救助三重保障和陕西全民健康保报销后，医疗费用（包括当年度剩余累计费用）负担仍然较重的患者纳入倾斜救助范围。
（三）倾斜救助办法。倾斜救助采取定额报销和“一事一议”的办法进行救助。
1、定额报销救助。倾斜救助设定医疗救助二类对象起付线为3000元，医疗救助三类对象起付线为4500元，其他普通城乡居民（达不到医疗救助享受条件）起付线为6000元；城镇职工起付线为20000元。倾斜救助报销比例统一为50%。
2、“一事一议”救助。“一事一议”不受定额报销救助限制，坚持特事特办原则，保障城乡居民和干部职工最低生活保障。各主管镇（街）和部门要严格进行家庭经济状况核对，对医疗费用负担仍然较重的患者，将超出最低生活保障的医疗费用纳入“一事一议”倾斜救助范围。“一事一议”倾斜救助10000元以下，由医保局党委会审定；“一事一议”倾斜救助10000元以上由医保局审核后报县政府常务会审定。
（四）倾斜救助经办程序。倾斜救助在患者所在镇（街道）村（社区）医保服务站（室）或单位申报，由镇（街）和部门初审后，统一报县医保经办机构审核。经县医保局党委会研究通过后，由县医保经办机构对接财政部门完成倾斜救助办理兑付工作。倾斜救助实施跨年度报销，当年发生的医疗费用原则上次年第一季度进行申报，出入院时间跨年度的，以出院年份确定为当年。
（五）其他说明。本方案由县医保局负责解释，自2023年1月1日起实施，试行期为一年，执行期为五年。如遇国家、省市出台新政策或试行过程需要调整内容，按新规定和新内容执行。
五、强化保障措施
（一）加强组织领导。建立健全部门协同机制，医疗保障部门要统筹推进医疗保障倾斜救助和陕西全民健康保落实工作，各镇（街）、各部门要落实管理责任，相互配合，一体推进，确保政策措施落实到位。
（二）规范资金管理。财政部门做好救助资金的预算和管理，加强资金绩效评价和监督，提高救助资金使用效率。医保部门设立资金专户，实行专人管理，确保救助资金及时兑付到位。
（三）严格审核把关。各镇街、各部门要对倾斜救助对象资格条件严格审核把关，层层报批，做到应享尽享。要加强政策宣传引导，全面准确落实政策，营造良好舆论氛围。要强化监督检查，严禁弄虚作假，骗取医保资金。
